Los corticoides son un tratamiento muy frecuente en pacientes con enfermedades inflamatorias autoinmunes como el lupus y la artritis reumatoide.
Esta semana contamos con el Dr. Guillermo Ruiz-Irastorza para darnos un poco de luz sobre este tratamiento tan temido por los pacientes por sus posibles efectos adversos.
Hemos pensado que, puesto que la Unidad de Autoinmunes del Hospital Universitario Cruces tiene su propio blog con un montón de vídeos, lo mejor es verlos y hacer preguntas al doctor 😉 .
Así, primero puedes ver los vídeos. Si por el motivo que sea no pudieras, con lo que hemos escrito tienes más que suficiente. Sin embargo, te recomendamos que los veas porque escuchar a los profesionales es un gustazo!!! 😀 😀
¿Qué son los corticoides y para qué se utilizan?
Tras ver su vídeo vemos que el cortisol es una hormona que todos producimos… Y que tiene una función inmunomoduladora… O sea, que “calma” nuestro sistema inmune, que se activa por las noches, según oímos en su charla…
Ahhhh y por eso nos los receta nuestro médico por las mañanas!!! ¿Para que haga la misma función que hace la cortisona que ya de por sí tenemos?
Comentario del Dr. Ruiz-Irastorza:
Bueno, en realidad lo que se busca es multiplicar ese efecto inmuno-regulador fisiológico. Lo que pasa es que hay pacientes con lupus y otras enfermedades autoinmunes que probablemente no producen de forma eficaz ese pico de cortisol de las 5 de la madrugada.
Esos pacientes, en general, necesitan dosis bajas de prednisona (hablamos de 2,5 mg/d como mucho) de forma muy prolongada o permanente.
Cómo tomar los corticoides
Como hemos visto antes, los corticoides han de tomarse por las mañanas, que es cuando nuestro cuerpo produce el cortisol. De este modo, reproducimos el ritmo natural de producción de cortisol que nuestro cuerpo hace por sí mismo.
Tipos de corticoides
¿Cuántos tipos de corticoides hay y cuál se usa en cada caso?
«A nivel clínico, usamos habitualmente la prednisona por vía oral, y la metil-prednisolona (Urbasón®) por vía intravenosa, para los bolos de 125, 250 o 500.
La dexametasona y la betametasona, que pasan la placenta, se usan para el tratamiento del bloqueo cardíaco del feto en madres anti-Ro.
La dexametasona también la usamos a veces para tratar puntualmente manifestaciones como la trombopenia o la anemia hemolítica. También en forma de pulsos, habitualmente 40 mg/d durante 4 días, que repetimos si hace falta cada mes.»
¿Cómo funcionan los corticoides?
Los glucocorticoides ejercen su acción por dos tipos de vía diferentes, la genómica y las no genómicas.
En la vía genómica, los efectos inmunomoduladores que hemos visto antes vienen acompañados irremediablemente de acciones indeseadas que pueden llevar a complicaciones como la osteoporosis, la osteonecrosis (muerte del hueso), la diabetes o el síndrome de Cushing, por ejemplo.
Por el contrario, las vías no genómicas están libres de este tipo de efectos adversos, con una acción antiinflamatoria mucho más intensa y rápida.
Las vías genómica y no genómica y los efectos de los corticoides
La dosis de corticoides que tomamos son las que definen si se activa la vía genómica, la no genómica o las dos. ¿Cómo?
Estudios farmacológicos han demostrado lo siguiente:
- La vía genómica (es decir, la “mala”) se activa al 100% con dosis de prednisona superiores a 30mg/día.
- Las vías no genómicas (las buenas) comienzan a activarse de forma apreciable a partir de 100 mg/día, con un efecto máximo por encima de los 250 mg/día.
De esto extraemos varias conclusiones:
- A partir de una dosis de 30mg/día se produce una elevada toxicidad sin que su efecto antiinflamatorio aumente de forma sustancial.
- La terapia en pulsos por encima de 100-250 mg/día durante unos pocos días (tres, en general) tendría una mayor eficacia y menor toxicidad que el tratamiento prolongado con dosis altas de corticoides.
Por tanto…
De este modo, se considera:
- Dosis bajas: hasta 7,5 mg/día,
- Dosis medias: hasta 30 mg/día y
- Dosis altas: por encima de 30 mg/día.
Y es por eso que en el Hospital Universitario Cruces llevan muchos años tratando a pacientes con dosis bajas de corticoides y no según la teoría aceptada a fecha de publicación de este artículo, según la cual la dosis de corticoides de un paciente se establece según su peso siguiendo la fórmula 1mg*Kg/día.
El Dr. Ruiz-Irastorza nos lo explica mucho mejor en este vídeo:
Los temibles efectos secundarios de los corticoides: cushing, mal humor, periodos de euforia y depresión…
Muchos pacientes tienen terror (y lo digo porque yo lo he sufrido) a los efectos secundarios de los corticoides como el aumento de vello, los kilos de más o los cambios de humor. Para los pacientes, aunque no se trate de algo clínicamente importante, es algo que afecta psicológicamente. Nos gustaría saber si cree usted que los profesionales son conscientes de esto y si preguntan a sus pacientes por este tipo de efectos.
Respuesta del Dr. Ruiz-Irastorza:
«Creo que en general se considera algo menor comparado con el beneficio que se espera obtener de los corticodes. No es nuestra visión.
Por un lado, creemos que los cambios físicos pueden provocar un enorme impacto en la calidad de vida de las pacientes, muchas de ellas mujeres jóvenes. Por otro, estamos convencidos, y en base a ello actuamos, de que no hace falta usar dosis altas, y por tanto sufrir estos y otros efectos adversos, para tratar el LES con garantías.»
Si todos los especialistas en lupus aplicaran las dosis de corticoides del mismo modo en que lo está haciendo la UEAS del Hospital de Cruces… ¿tendríamos este tipo de efectos, Dr.?
«La ganancia de peso se puede producir incluso con dosis de 5 o 7,5 mg/d, entre otras cosas porque aumentan el apetito, ahí las pacientes tienen también deberes para hacer…
Pero, desde luego, usando dosis más bajas y reduciendo rápido, llevamos años sin ver las típicas caras de Cushing.»
Conclusiones: ¿Cuál es la receta perfecta?
Dr., le hemos escuchado en varias ponencias y sabemos que es un firme defensor de que se use siempre la dosis mínima de corticoides en todo paciente y que, en caso de no ser suficiente, se complemente su tratamiento con un tratamiento inmunosupresor. Siempre sin dejar la hidroxicloroquina.
¿Es posible controlar el lupus así? Estamos tan acostumbrados al uso de los corticoides que nos resulta un sueño hecho realidad lo que nos cuenta!!!
Respuesta del Dr. Ruiz-Irastorza:
«Es lo que hacemos en nuestra unidad. Nunca pasamos de 30 mg/día, de hecho, casi nunca llegamos a esas dosis. raramente pasamos de 10-15, bajamos muy deprisa y no mantenemos a la gente a medio plazo con más de 5 mg/d.
Esta regla se respeta siempre.
Y de verdad que tenemos resultados superponibles a los de cualquiera en términos de control de la enfermedad… con muchos menos efectos adversos.»
Así podemos verlo en el siguiente vídeo:
Entonces, Dr, ¿qué dosis considera que es la correcta en cada caso?
Respuesta del Dr. Ruiz-Irastorza:
«Éste es el esquema general:
– Pulsos de metil-prednisolona (125 mg o 250 mg x3 días, o 500 mg x3 días en los casos más graves) en brotes agudos. Esto nos ahorra utilizar dosis altas por vía oral, y además hacen más efecto y mucho más rápido (muchas veces en horas o en un día).
– En formas graves (sobre todo nefritis, hemorragia alveolar o afección del sistema nervioso central), dosis iniciales de prednisona en torno a 20-30 mg/d y nunca más de 30 mg/d.
– Descenso rápido, que se inicia al cabo de una o 2 semanas, hasta alcanzar los 5 mg/d.
– Incrementos de 2,5-5 mg/d en brotes leve-moderados pueden ser suficientes.
– Mantenimiento a dosis de 2,5-5 mg/d, con la intención de suspender la prednisona a medio plazo. Sin embargo, hay pacientes que precisarán dosis de 2,5 mg/d de forma indefinida o muy prolongada.
– Asociar inmunosupresores de forma precoz en:
- Brotes graves (afección visceral, vasculitis…).
- Necesidad de dosis de prednisona de mantenimiento >5 mg/día.
Sin olvidarnos de tener a todos los pacientes con hidroxicloroquina y de mantener niveles adecuados de vitamina D.»
Os dejamos de nuevo con el mismísimo Dr. Es un gustazo escucharle, ¿verdad?
¿Y en el caso de la nefritis lúpica? ¿Qué tratamiento suelen seguir en el Hospital de Cruces?
Preguntas frecuentes sobre los corticoides
A continuación, os dejamos con una selección de las preguntas que nos encontramos de manera más frecuente cuando hablamos sobre corticoides. Esperamos que os ayuden!
Todas respondidas por el Dr. Ruiz-Irastorza.
¿Qué hago si mi médico me ha dicho que tome los corticoides por la noche?
Para respetar el ritmo natural de producción de corticoides, se recomienda darlo por la mañana. Habla con tu médico.
¿Cuándo debemos tomar los corticoides si nuestro médico no nos ha dicho nada?
Por la mañana.
¿Es bueno dejar de tomar los corticoides de golpe?
En general, no, por dos razones fundamentales: el riesgo de rebrote del lupus y, si se han tomado durante mucho tiempo, la inhibición de la secreción propia de esteroides, que puede provocar una crisis de insuficiencia suprarrenal (falta de cortisol, para entendernos) si la fuente externa de glucocorticoides (la prednisona) se suspende bruscamente.
¿Por qué nuestros médicos nos bajan las dosis de forma paulatina?
Por las razones expuestas en la anterior pregunta.
Diuréticos y corticoides, ¿tiene sentido?
En relación al Cushing (la cara de luna llena y los kilitos de más…), observamos con demasiada frecuencia que los pacientes se aconsejan unos a otros tomar diuréticos, ya que aseguran que esos kilos de más de los corticoides no es grasa, sino una retención de líquidos. ¿Qué nos puede decir ante esta creencia? ¿Qué consejo les da a los pacientes en cuanto a la toma de diuréticos sin consultar con su especialista?
Respuesta del Dr. Ruiz-Irastorza:
No tiene ningún sentido. Es grasa, no agua.
¿Cuándo desaparecen estos efectos secundarios? ¿Se evitarían estos efectos con las dosis que se siguen el Hospital de Cruces?
Bueno, depende de qué efectos. La obesidad puede reducirse según se baja la dosis de prednisona, pero hay pacientes que ganan peso y ya no lo pierden.
Algunas desarrollan diabetes, que también a veces se resuelve, a veces no tras suspender los corticoides.
Otras complicaciones, como las estrías cutáneas, son para toda la vida. Y, por supuesto, las osteonecrosis, la osteoporosis, el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular…. Todo esto nos lo podemos ahorrar si usamos dosis más bajas de inicio y bajamos rápido.
¿Qué hago si mi médico me da dosis de corticoides más altas de 30mg? ¿Me debería negar? ¿Significa eso que es un mal médico?
«Evidentemente, ésta no es una cuestión de buenos y malos.
La inmensa mayoría de las recomendaciones y los libros de texto recogen el famoso 1 mg/kg/d en situaciones de actividad moderada-grave, y, en general, no se especifica cómo ir reduciendo la medicación, lo que, en muchas ocasiones debido al miedo a un rebrote de la enfermedad, significa muchos meses con dosis de prednisona muy por encima de lo aceptable. Pero hay que ir un poco al origen de las cosas, y preguntarse de dónde salen estas recomendaciones. Y la respuesta es que no se sabe, se lleva haciéndolo así años y años, y ya está, es asumido por todos. Pero poco a poco hay grupos que aplican otras pautas, y lo van publicando, y se ve que funcionan. Pero las costumbres consolidadas en el tiempo cuesta mucho cambiarlas.
Yo lo que diría a las pacientes es que hablen con franqueza con su médico, que le expongan que tienen información de otras pautas que utilizan dosis menores, y que lleguen a un acuerdo. O incluso, que pidan una segunda opinión, están en su derecho. Ésta no es una cuestión menor. El daño secundario a glucocorticoides es uno de los principales factores asociados al (mal) pronóstico del lupus. E insisto, desde la perspectiva de una experiencia de bastantes años y bastantes pacientes, creo que no hace falta utilizar dosis altas.»
Gracias, Dr. por este magnífico artículo, por grabar sus charlas, y por dedicarnos tanto tiempo. Estamos seguros de que con esta información los pacientes podrán tomar decisiones más saludables de ahora en adelante!
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Licenciada en Economía y autora del blog Tu Lupus Es Mi Lupus.
EUPATI fellow.
Community manager en Lupus Europe, AMELyA Lupus Madrid, ACOLU Lupus Córdoba y SAF España.
Redactora web en AMELyA Lupus Madrid y en SAF España.
El Dr. Ruiz Irastorza es médico internista con especial interés en enfermedades autoinmunes como el lupus.
